Viz pokyny na stránce 12

E 213	CZ	(1)
EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ

Předpisy sociálního zabezpečení

EEA*

PODROBNÁ LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA

Nařízení 1408/71: Čl. 39 až 41; Čl. 43a; Čl. 87

1.1	Instituce, jíž je zpráva určena
1.1.1	Název
1.1.2	Adresa (2)
1.1.3	Reference

1.2	Vyšetřovaná osoba
1.2.1	Příjmení (3)
1.2.2	Jméno	Dřívější příjmení (3)	Místo narození (4)
1.2.3	Datum narození	Pohlaví	Státní příslušnost	D.N.I. (5)
1.2.4	Adresa (2)
1.2.5	Poslední zaměstnání (6)
1.2.6
Číslo pojištění
1.2.7
Číslo důchodu
1.2.8	Číslo spisu
1.2.9	Datum podání žádosti o důchod
1.2.10	Datum podání žádosti o přezkoumání na základě zhoršení

1.3	Lékař, který vystavil zprávu
1.3.1	Příjmení	Jméno
1.3.2	Adresa (2)
1.3.3	Vyšetřující lékař (7)

1.4	Instituce, která požádala o provedení vyšetření
1.4.1	Název
1.4.2	Adresa (2)
1.4.3	Referenční číslo spisu
1.4.4	Razítko
1.4.5	Datum
1.4.6	Podpis
……………………………………………..

E 213
Příjmení, jméno	Datum
2.1	Posudek na základě vlastního vyšetření:	(datum)
2.2	Posudek na základě lékařské zprávy:	(datum)
3	Anamnéza pacienta
3.1	Lékařská anamnéza
3.2	Závažné potíže v současnosti
3.2.1	Lékař, který v současné době ošetřuje pacienta
3.3	Nynější léčba
3.4	Sociální vývoj a dřívější zaměstnání (6)
3.4.1	Je dotyčná osoba v současné době výdělečně činná?
Ano
Ne
Délka pracovní doby (hod.)
Druh současného zaměstnání
3.4.2	Pracovní úrazy/nemoci z povolání
3.4.3	Druh posledního zaměstnání
3.4.4	Práce neschopen
od
Ukončení pracovní činnosti
dne

E 213
Příjmení, jméno	datum
4	Nálezy
4.1	Celkový stav
Výška	cm	Hmotnost	kg
Stav výživy:
dobrý
nadváha
podváha
Sliznice:
Pokožka
Psychický stav, nálada
Poznámky a připomínky
4.2	Hlava
4.2.1	Zrak
4.2.2	Sluch
4.2.3	Ostatní smyslové orgány
4.3	Krk (vnější nález)
4.3.1	Kontrola štítné žlázy
4.3.2	Lymfatické uzliny
4.3.3	Ostatní
4.4	Dýchací orgány
4.5	Oběhový systém
4.5.1	Srdce
4.5.2	Tep
4.5.3	Krevní tlak (v klidu)
4.5.4	Krevní tlak (druhé měření)
4.5.5	Periferní cévy
4.5.6	Edém
4.5.7	EKG (v klidu)
4.6	Břišní dutina
4.6.1	Trávicí soustava a s ní spojené orgány v dutině břišní
4.6.2	Játra
4.6.3	Slezina
4.6.4	Endokrinní systém
4.7	Urogenitální systém

E 213
Příjmení, jméno	datum

Další stránka pro neutrálně-nulovou metodu

4. Měření pohybového ústrojí (neutrálně-nulová metoda)

Uveďte pouze patologické nálezy nebo ty normální nálezy, které by měly být zaznamenány

1.	Páteř
1.1	Natahování/ohýbání (flexe) 40-0-40o	o
1.2	Vzdálenost mezi bradou a hrudní kostí	cm
1.3	Otáčení doprava/doleva 60-0-60 o	o
1.4	Boční (laterální) sklon doprava/doleva 40-0-40 o	o
1.5	Test bederně páteřní mobility (pohyblivosti) 8-10-15 cm
- 10 - cm	cm
FBA cm	cm
1.6	Otáčení doprava/doleva 50-0-50 o	o
1.7	Boční (laterální) sklon doprava/doleva 30-0-30 o	o
2.	Ramenní kloub
2.1	Otáčení vnější/vnitřní 50-0-95 o	D	o	G	o
2.2	Abdukce/addukce 180-0-40 o	Pravý	o	Levý	o
2.3	Dozadu/dopředu 40-0-160 o	Pravý	o	Levý	o
3.	Loketní kloub
3.1	Extenze/flexe 10-0-150 o	Pravý	o	Levý	o
3.2	Supinace/pronace 85-0-85 o	Pravý	o	Levý	o
4.	Zápěstí (Zápěstní kloub)
4.1	Extenze/flexe 50-0-50 o	Pravé	o	Levé	o
4.2	Abdukce/addukce 35-0-25 o	Pravé	o	Levé	o
5.	Kyčelní kloub
5.1	Extenze/flexe 10-0-130 o	Pravý	o	Levý	o
5.2	Abdukce/addukce 50-0-25 o	Pravý	o	Levý	o
5.3	Vnější/vnitřní otáčení 35-0-45 o	Pravý	o	Levý	o
6.	Kolenní kloub
6.1	Extenze/flexe 5-0-150 o	Pravý	o	Levý	o
7.	Kotník
7.1	Extenze/flexe 40-0-25 o	Pravý	o	Levý	o
8.	Obvod horní končetiny v cm
D	G
8.1	Nadloktí (15 cm nad boční středovou čarou)
8.2	Loketní kloub
8.3	Předloktí (10 cm pod boční středovou čarou)
8.4	Zápěstí
8.5	Záprstí (bez palce)
9.	Obvod dolní končetiny v cm
D	G
9.1	Stehno 20 cm nad středem oblasti kolenního kloubu
9.2	Střední čéška
9.3	Lýtko (15 cm pod prostředkem kloubní oblasti)
9.4	Lýtko (nejmenší obvod)
9.5	Kotník

E 213
Příjmení, jméno	Datum

4.8	Pohybový systém (pokud to bude nutné, použijte neutrálně nulovou metodu, viz stránka 4)
4.8.1	Páteř
4.8.2	Horní končetiny
4.8.3	Dolní končetiny
4.9	Přítomnost lymfatických uzlin
4.10	Neurologický nález
Pohyb
normální
špatně pohyblivý
zpomalený
slabý
(síla a charakter):
Chůze:
normální
nemotorná
poškození
poškození
na pravé straně
na levé straně
Reflexy
4.11	Psychoautonomní symptomy nebo psychologicky determinované fyzické symptomy
4.12	Ostatní (alergie atd.)

E 213
Příjmení, jméno	Datum

5	Testy funkcí a ostatní testy (když je to nutné)
5.1	Funkce plic
5.2	Srdeční funkce/cvičení EKG
5.3	Dopplerova ultrasonografie (srdce a cévy)
5.4	Snímky (udejte datum)
5.4.1	Nálezy v dnešním rentgenovém vyšetření
5.4.2	Dřívější nálezy/rentgenová vyšetření provedená někde jinde
5.4.3	Ultrasonografie (břišní dutina a jinde)
5.4.4	MRI a zvláštní vyšetření
5.5	Laboratorní výsledky
5.6	Ostatní testy

E 213
Příjmení, jméno	Datum

6.	Dodatečný list pro další nálezy specialistů (vyplňte pouze, pokud je to vhodné)

E 213
Příjmení, jméno	Datum

7	Diagnóza

(doporučený kód ICD)

8	Shrnutí
Průběh nemoci
Poškození zdraví
Funkční nedostatky
Srovnání s předchozí zprávou (ze dne )
zlepšení
zhoršení
žádná změna

9	Pojištěná osoba je i nadále schopna pravidelně vykonávat následující druhy prací
těžkou
středně těžkou
lehkou

E 213
Příjmení, křestní jména	Datum

10	Následující omezení by měla být vzata v úvahu
10.1	Dotyčná osoba může provádět pouze práce bez
vlhka
chladu
horka
hluku
kouře, plynů, par
provozu na směny
nočních směn
častého ohýbání, zvedání a přenášení předmětů
stoupání na rampy, žebříky a schody
nebezpečí pádu
10.2	Dotyčná osoba může provádět pouze práce za následujících podmínek
pouze vsedě
pouze s dodatečnými přestávkami
pouze v místnosti
(navíc k obvyklým přestávkám)
počet a délka přestávek
práce, při níž se mění poloha práce
práce, při níž se střídá chůze,
práce vestoje a vsedě
práce pouze s určitým časovým tlakem
10.3	Pracovní výkon je omezen, protože pojištěná osoba má omezení v používání
svých smyslových orgánů, rukou atd.
je alergická na
11.	Další otázky
11.1	Může pojištěná osoba pracovat s obrazovkou?
Ano
Ne
Pokud ne, uveďte důvod
11.2	Může pojištěná osoba pracovat bez pomoci jiné osoby na pracovišti?
Ano
Ne
Pokud ne, uveďte důvod
11.3	Může pojištěná osoba pracovat bez pomoci jiné osoby doma?
Ano
Ne
Pokud ne, uveďte důvod

E 213
Příjmení, jméno	Datum

11.4	Může pojištěná osoba pracovat na plný pracovní úvazek ve své poslední profesi jako
Ano
Ne
Pokud ne, uveďte maximální pracovní dobu (v hodinách nebo v procentech pracovního dne)
11.5	Může dotyčná osoba vykonávat přizpůsobenou práci?
Ano
Ne
Pokud ano, uveďte některé příklady přizpůsobené práce
11.6	Může být upravená práce vykonávána na plný pracovní úvazek?
Ano
Ne
Pokud ne, uveďte maximální pracovní dobu (v hodinách nebo jako procento pracovní doby)
11.7	Invalidita znemožňující výkon posledního povolání je na základě legislativy státu trvalého pobytu
úplná
částečná
pokud je částečná, uveďte stupeň
(netýká se Německa a Nizozemska)
11.8	Stupeň invalidity pro jakoukoliv jinou práci s odkazem na schopnosti dotyčné osoby na základě legislativy státu trvalého pobytu
(netýká se Německa, Irska, Lucemburska a Nizozemska)
11.9	Kategorie invalidity na základě legislativy státu trvalého pobytu
(Vyplňte pouze v případě, kdy byla lékařská prohlídka provedena v souvislosti s rozhodnutím, ve věci žádosti o invalidní důchod)
(netýká se Německa a Nizozemska)
11.10	Určená omezení
(a) jsou trvalá od
(b) jsou dočasná od	do
11.11	Bylo by možné zlepšit současný zdravotní stav?
Ano
Ne
Není možná žádná odpověď
Pokud „ano“, uveďte opatření

E 213
Příjmení, jméno	Datum

11.12	Existují možnosti jak zlepšit pracovní schopnost prostřednictvím
lékařského tréninku
profesionálního tréninku
Ano
Ne
Není možná žádná odpověď
12.	Je v budoucnosti nutné nové vyšetření?
Ano
Ne
Pokud ano, uveďte kdy

Podpis lékaře

Razítko

E 213

POKYNY

Vyplňte tento formulář hůlkovým písmem nebo na psacím stroji. Formulář má 13 stránek.
Je nutné vyplnit všechny stránky, i když neobsahují žádné relevantní informace.

POZNÁMKY

*	Smlouva EEA o Evropském hospodářském prostoru, příloha VI, sociální zabezpečení; pro účely této smlouvy platí tento formulář také pro Island, Lichtenštejnsko a Norsko.

(1)	Symbol státu, v níž je formulář vyplňován: B = Belgie; DK = Dánsko; D = Německo; GR = Řecko;
E = Španělsko; F = Francie; IRL = Irsko; I = Itálie; L = Lucembursko; NL = Nizozemsko;
A = Rakousko; P = Portugalsko; FIN = Finsko; S = Švédsko; GB = Velká Británie; IS = Island; FL = Lichtenštejnsko; N = Norsko.

(2)	Ulice, číslo, PSČ, město, stát, telefonní číslo.

(3)	U osob se španělskou státní příslušností uveďte obě rodná příjmení.

U osob s portugalskou státní příslušností uveďte všechna jména (jméno, příjmení, dívčí jméno) v pořadí občanského stavu, v němž jsou uvedena na kartě totožnosti nebo v cestovním pase.

(4)	U portugalských distriktů uveďte také farnost a místní úřad.

(5)	U osob se španělskou státní příslušností uveďte číslo uvedené na národní kartě totožnosti (D.N.I.), pokud existuje, a to i v případě, když je karta prošlá. V opačném případě uveďte „žádné (není)“.

(6)	Pokud je to možné, uveďte všechna povolání, v nichž pojištěná osoba pracovala. Tato informace se uvede na základě sdělení dotyčné osoby. Tam, kde je to nutné, vložte dodatečné stránky.

(7)	Netýká se Norska.

__________________________________

E 213 dodatečná stránka č. 1

DODATEČNÉ INFORMACE PRO ÚČELY INSTITUCÍ V NIZOZEMSKU

Otázky	Odpovědi
Může pojištěná osoba	Ne	Příležitostně	Někdy	Pravidelně	Bez omezení
1.	sedět
2.	stát
3.	chodit
4.	klečet/plazit se/sedět v dřepu
5.	pracovat s ohnutými zády
6.	často se shýbat nebo otáčet
7.	používat šíji
8.	držet natažené paže
9.	držet zvednuté ruce
10.	používat ruce/prsty
11.	zvedat a nosit max. kg
12.	pracovat v následujících podmínkách:
- být vystaven/a náhlým změnám teplot
- snášet vysokou vlhkost (> 90 %)
- snášet nízkou vlhkost (< 35 %)
- snášet silné změny klimatu
13.	snášet intenzívní kontakty (pokožky) s pevnými a kapalnými látkami
14.	snášet vibrace
15.	nosit ochrannou výstroj
16.	dodržovat náročný pracovní rytmus
17.	snášet nečinnost
18.	plnit konfliktní požadavky vyplývající z funkce
19.	řešit konflikty
20.	dělat monotónní práci
21.	provádět cyklicky se opakující práci
22.	mít odpovědnost
23.	pracovat sám (sama)
24.	pracovat s ostatními

E 213 dodatečná stránka č. 2

DODATEČNÁ STRÁNKA PRO ÚČELY BRITSKÝCH INSTITUCÍ

A. Vyplňte ve všech případech

1.	Jméno a adresa lékaře osoby uvedené v bodě 1.2

B. Vyplňte v případech, kdy má osoba psychické zdravotní problémy.

2.	Zaškrtněte jedno z níže uvedených okének, pokud příslušná osoba má některou z následujících chorob nebo stavů, které omezují nebo znemožňují její pracovní schopnost
duševní choroba (pokud ano, uveďte konkrétně)
značný stupeň poruchy osobnosti
vážná neschopnost učení
alkohol nebo zneužívání látek
porucha funkce mozku jako následek onemocnění organismu nebo traumatického zranění mozku
Pokud jste zaškrtli některé z výše uvedených okének, vyplňte části 3 až 7

3.	Vykazovala osoba někdy během posledních šesti měsíců paranoidní rysy, má přeludy, halucinace

nebo jiné jasně psychotické symptomy/chování?
Ano
Ne

4.	Bere osoba neuroleptické léky a/nebo léky měnící náladu, které mohou být podávány orálně nebo injekčně (dlouhodobá léčba formou injekcí)?
Ano
Ne

5.	Potřebuje dotyčná osoba v důsledku vlivu podmínek zaškrtnutých ve výše uvedeném bodě 2 trvalou péči nebo dohled?
Ano
Ne
Pokud „ano“, je dotyčná osoba v domácí nebo v ústavní péči?
Doma
V ústavní péči

6.	Dochází osoba nejméně jednou týdně do střediska denní péče (kde je k dispozici kvalifikovaná ošetřovatelská péče)?
Ano
Ne

7.	Jméno a adresa konzultujícího psychiatra

8.	Uveďte jakékoliv poznámky, které mohou napomoci k určení závažnosti duševních zdravotních problémů dotyčné osoby, a to i v případě, když jste nezaškrtli žádné okénko v části 2:

__________________________________

E 213 dodatečná stránka č. 3

DODATEČNÉ INFORMACE PRO ÚČELY NORSKÝCH INSTITUCÍ

1.	Pokud zde existují jiné příčiny pracovní neschopnosti než nemoc, uveďte krátký popis a stupeň jejich přispění k neschopnosti

2.	Byl pacient během období bezprostředně předcházejícího nynější neschopnosti částečně zaměstnán domácí prací a částečně byl zaměstnán / pracoval jako osoba samostatně výdělečně činná?
Ano
Ne

3.	Vznikají pacientovi v důsledku nemoci trvale dodatečné náklady na dopravu, dietní, stravovací atd., které nejsou úplně nebo částečně kryty soustavou sociálního zabezpečení?
Ano
Ne
Pokud „ano“ uveďte typ a výši dodatečných nákladů

__________________________________

1

Viz pokyny na stránce 12

vopatova

2004-03-05

xxcirond

MPSV